Online schadeaangifte U kan hier uw schadegeval doorgeven. U hoeft niet alle velden in te vullen. Vergeet niet uw aangifte en/of andere documenten te bezorgen. Uw contactgegevensUw naam * Telefoon / GSM Uw E-mail * Uw geboortedaum Informatie over de schade / ongevalDatum schade Soort schade AutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het niet Contractnummer: Verzekeringsmaatschappij Beschrijving van de schade Omstandigheden van het gebeuren Aanvullende informatie Tegenpartij / derdenNaam tegenpartij Adres Postcode + gemeente Telefoon Verzekeringsmaatschappij + polisnummer Verbaliserende overheidWerd een PV opgesteld JaNeen PV-nummer indien gekend Ademtest / bloedproef genomen NeenJa, negatief resultaatJa, positief resultaatJa, weet resultaat niet Indien schade autoWie is er volgens u aansprakelijk? Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndere Naam en adres van uw hersteller Waar bevindt zich het voertuig nu? GetuigenNaam + contactgegevens getuigen Indien gekwetstenNaam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van het letstel Upload documentenUpload document / schadeaangifte / foto's ValidatieGeef een willlekeurig getal van 2 cijfers zonder spaties *Voorbeeld: 12Dit vak is voor spambescherming - laat het leeg
